关于向社会公众征求《花溪关于深化医疗保障制度改革的实施方案(征求意见稿)》意见的公告

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《中共贵州省委　贵州省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（　黔党发〔2020〕26号）及《中共贵阳市委　贵阳市人民政府关于印发＜贵阳贵安深化医疗保障制度改革实施方案＞》（筑党发〔2021〕29号）文件精神，结合我区实际，我局起草了《花溪区关于深化医疗保障制度改革的实施方案》（征求意见稿）。现公开向社会公众征求意见。

一、征集时间

2022年10月10日—11月10日

二、征集方式

1．邮件反馈：39983266＠qq．com

2．电话反馈：联系人：何雁　联系电话：0851—83155171；

3．书面反馈：花溪区明珠路花溪区行政中心花溪区医疗保障局A101室，邮政编码：550025。

附件：《花溪区关于深化医疗保障制度改革的实施方案》（征求意见稿）

贵阳市花溪区医疗保障局

2022年10月10日

附件：

花溪区深化医疗保障制度改革的实施方案

（征求意见稿）

为深入贯彻落实《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《中共贵州省委、贵州省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》《贵阳贵安深化医疗保障制度改革的实施方案》等文件精神，结合花溪区、经开区、贵安新区（以下简称“三区”）医保工作实际，制定本实施方案。

一、总体要求和工作目标

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，深入贯彻落实习近平总书记视察贵州重要讲话精神，坚持以人民健康为中心，全面贯彻中央、省、市、区决策部署，围绕“强省会”行动战略，着力夯实花溪区医疗保障改革发展的基础条件，发挥医保基础性、引导性作用，实行医保、医疗、医药“三医联动”，增强医疗保障的公平性、协调性和可持续性，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展，人民群众有更多获得感、幸福感、安全感。

到2025年，待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制取得新突破，医保公共管理服务能力全面提升，医药服务供给质量取得新进展。到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系，实现待遇保障公平性和可及性更强、医药服务质量更高、医疗行为更加规范、医保基金更可持续、保障效能更加提升、管理服务更加优化便捷，实现更好保障病有所医的目标。

二、重点工作任务

（一）健全稳定公平适度的待遇保障机制

1．贯彻落实基本医疗保障制度。坚持公平普惠、保障基本、全面覆盖的基本医疗保障政策制度，职工和城乡居民分类保障，待遇与缴费挂钩，基金分别建账、分账核算。完善城乡居民基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能，完善和规范职工大额医疗保险以及补充医疗保险。严格执行国家基本医疗保险待遇清单管理制度，落实全市统一的基本医疗保障待遇清单，切实推进医保待遇公平适度。稳步推进职工基本医疗保险个人账户改革和门诊共济保障制度的贯彻落实。［牵头单位：花溪区医保局；责任单位：花溪区财政局、经开区财政金融局、贵安新区财政金融工作局、花溪区卫健局、各乡镇人民政府、街道办］

2．健全统一规范的医疗救助制度。建立健全医疗救助对象动态认定核查和及时精准识别机制，建立多部门协同、信息互通共享的综合医疗救助体系，将符合条件的救助对象纳入救助范围。贯彻落实医疗救助政策、规范救助流程。健全重点救助对象医疗费用救助机制，资助重点救助对象参保缴费，严格落实医疗费用医疗救助政策，增强医疗救助托底保障功能。建立防范和化解因病致贫返贫长效机制，实现与乡村振兴战略政策有效衔接。［牵头单位：花溪区医保局；责任单位：花溪区乡村振兴局、花溪区财政局、经开区财政金融局、贵安新区财政金融工作局、花溪区卫健局、花溪区税务局、经开区税务局、贵安新区税务局、花溪区公安分局、经开区公安分局、贵安新区公安局、花溪区民政局、花溪区残联、花溪区总工会、花溪区妇联、花溪区退役军人局、各乡镇人民政府、街道办］

3．落实重大疫情医疗救治费用保障政策。落实好中央、省、市重大疫情医疗救治医保支付政策，在突发疫情等紧急情况时，确保医疗机构先救治、后收费。根据国家、省、市、区的统一部署，依据相关政策对特殊群体、特定疾病有针对性免除医保目录、支付限额、用药量等限制条款，落实相关医药费豁免制度。执行好重大疫情医保基金预付和医疗费用结算、清算机制，落实好异地就医直接结算制度，对不能直接结算的按国家要求实行统一清算，确保患者不因费用问题影响就医。［牵头单位：花溪区医保局；责任单位：花溪区财政局、经开区财政金融局、贵安新区财政金融工作局、花溪区卫健局、各乡镇人民政府、街道办］

4．促进多层次医疗保障体系发展。严格贯彻落实城乡大病保险、职工大额医疗保险、公务员医疗补助及补充医疗保险等制度。扎实推进医疗保险与商业保险融合发展，鼓励企业和居民通过参加商业健康保险，解决基本医保之外的健康保障需求。鼓励慈善组织加大医疗救助帮扶支出，拓展工会组织有效承接医疗互助保障，支持医疗互助有序发展。［牵头单位：花溪区医保局、花溪区总工会；责任单位：花溪区民政局、花溪区金融办、各乡镇人民政府、街道办］

（二）健全可持续的筹资运行机制

5．巩固提升参保质量。强化基本医疗保险全覆盖目标责任，促进依法依规分类参保。健全与公安、民政、卫生健康、市场监管、税务、教育、农业农村、残联等部门的数据共享交换机制，加强数据比对，及时掌握新生儿、新就业人员和新常住人口等人员信息。针对灵活就业人员及在校学生等群体和新业态发展的需要，实现精准扩面和参保信息实时动态查询，避免重复参保和漏保，推动法定人员基本医疗保障全覆盖，切实维护参保人权益，巩固提升全民参保成果。［牵头单位：花溪区医保局、花溪区税务局、经开区税务局、贵安新区税务局；责任单位：花溪区卫健局、花溪区市场监管局、经开区市场监管分局、贵安新区市场监管局、花溪区公安分局、经开区公安分局、贵安新区公安局、花溪区教育局、花溪区司法局、花溪区农业农村局、花溪区人社局、花溪区民政局、花溪区退役军人局、花溪区残联、各乡镇人民政府、街道办］

6．完善筹资机制。职工基本医疗保险由用人单位和个人共同缴费，严格执行规范缴费基数、动态调整要求。城乡居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补助相结合的筹资机制，贯彻落实适应经济社会发展的稳步提升筹资水平，推动实现筹资稳定可持续。灵活就业人员可结合自身实际，自主选择参加职工基本医疗保险或者城乡居民基本医疗保险。落实应对老龄化医疗负担的多渠道筹资政策。加大财政对医疗救助投入，拓宽医疗救助筹资渠道。［牵头单位：花溪区医保局、花溪区税务局、经开区税务局、贵安新区税务局；责任单位：花溪区财政局、经开区财政金融局、贵安新区财政金融工作局、花溪区卫健局、花溪区教育局、花溪区人社局、花溪区残联、花溪区退役军人局、各乡镇人民政府、街道办］

7．巩固和完善医疗救助统筹。按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，贯彻落实医疗救助市级统筹管理要求，落实统一规范的医疗救助制度，提升医疗救助经办能力。严格落实医疗救助资助资金财政拨付机制。建立稳定的财政投入机制，加大对医疗救助资金的投入，提高资金使用率，最大限度惠及困难群众。［牵头单位：花溪区医保局；责任单位：花溪区财政局、经开区财政金融局、贵安新区财政金融工作局、花溪区民政局、花溪区卫健局、各乡镇人民政府、街道办］

（三）健全高效管用的医保支付机制

8．强化医保目录管理。贯彻落实医保支付政策，严格执行国家、省级基本医疗保险药品目录、诊疗项目及医疗服务设施目录。规范目录编码对码工作流程，确保医保目录从医保系统到各级医院端的统一高效及时调整。［牵头单位：区花溪医保局；责任单位：花溪区卫健局、花溪区市场监管局、经开区市场监管分局、贵安新区市场监管局］

9．强化医保协议管理。根据省、市统一的协议管理办法和文本，严格执行基本医疗保险协议管理，配合市级部门做好医药机构定点申请、专业评估。强化定点医药机构履行协议考核，突出行为规范、服务质量和费用控制考核评价，贯彻落实定点医药机构退出机制。［牵头单位：花溪区医保局；责任单位：花溪区卫健局、花溪区市场监管局、经开区市场监管分局、贵安新区市场监管局］

10．持续推进医保支付方式改革。贯彻落实多元复合式医保支付方式，推行医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，基层医疗机构门诊和门诊特殊慢性病按人头付费。在国家和省、市的统一部署下，积极配合上级医保部门探索按疾病诊断、基于大数据的病种分值（DIP）付费和紧密型县域医共体支付方式改革，将符合条件的日间手术和日间治疗纳入医保支付范围。落实基层医疗机构医保政策，引导恢复期和康复期患者到基层就诊。［牵头单位：花溪区医保局；责任单位：花溪区卫健局、花溪区财政局、经开区财政金融局、贵安新区财政金融工作局］

（四）健全严密有力的基金监管长效机制

11．进一步健全基金监管体制机制。贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》建立基金监管工作联席会议制度，完善跨部门协同监管机制。加强医保经办机构内控管理，规范经办流程，理顺医保行政监管与经办协议管理的关系，明确行政监管与经办稽核职责边界，筑牢基金安全防线。推进医保基金监管行政执法的法治化、规范化建设，推进基金监管人员队伍、相关设施设备标准化建设。逐步采取政府购买服务等形式，积极引入信息技术、会计、审计、商业保险等第三方技术力量协同监管，建立社会监督员制度。［牵头单位：花溪区医保局；责任单位：花溪区卫健局、花溪区市场监管局、经开区市场监管分局、贵安新区市场监管局、花溪区委编办、花溪区财政局、经开区财政金融局、贵安新区财政金融工作局、花溪区审计局、花溪区公安分局、经开区公安分局、贵安新区公安局、花溪区司法局、相关商业保险机构］

12．创新基金监管方式。推进“事前预警、事中监控、事后结果运用”三位一体的基金运行监管新模式，强化事前协议管理，强化事中基金运行跟踪监控，强化事后?“双随机、一公开”监管机制，建立和完善日常巡查、专项检查、重点检查等相结合的多形式检查制度，推动监督检查常态化。建立信息强制披露制度，依法依规向社会公开医药费用、费用结构等信息。落实欺诈骗保举报奖励制度，鼓励和支持社会各界参与医保基金监管。［牵头单位：花溪区医保局；责任单位：花溪区卫健局、花溪区市场监管局、经开区市场监管分局、贵安新区市场监管局、花溪区公安分局、经开区公安分局、贵安新区公安局、花溪区民政局］

13．依法打击欺诈骗保行为。严格执行国家、省级医保基金监管相关法规制度，严格落实基金监管属地责任和分级管理责任，实现对定点医药机构的监督检查全覆盖。进一步规范医保基金监管行政执法，建立健全医保行政执法三项制度。加强部门信息共享和联合执法，建立健全医保欺诈骗保案情沟通、协作查处和信息共享机制，综合运用协议管理、行政执法监督、司法等手段，严肃追究欺诈骗保单位和个人责任，对涉嫌犯罪的依法追究刑事责任。逐步建立定点医药机构信息报告制度、医药价格和招采信用评价制度、医药机构和参保人员医保信用评价制度。探索开展两定机构诚信建设，到2025年底前全区基本建立医药机构、医务人员和参保人员医保信用记录积分管理机制，综合运用信用评价结果，建立守信联合激励、失信联合惩戒机制。鼓励行业协会开展行业规范和自律建设，促进行业规范和自我约束。加大违法违规行为的曝光力度。［牵头单位：花溪区医保局；责任单位：花溪区卫健局、花溪区市场监管局、经开区市场监管分局、贵安新区市场监管局、花溪区公安分局、经开区公安分局、贵安新区公安局、花溪区发改局、花溪区审计局、花溪区司法局、各乡镇人民政府、街道办］

（五）推进医药服务供给改革

14．加强医药服务可及性。积极推进药品、医用耗材集中带量采购和使用，常态化、规范化做好国家集中采购、区域性联盟采购中选药品、医用耗材等产品落地采购。全面推进高值医用耗材网上阳光采购，促进采购交易公平透明。建立医药价格信息监测与披露机制，加强药品价格异常监测预警，强化药品价格常态化监管。［牵头单位：花溪区医保局；责任单位：花溪区卫健局、花溪区市场监管局、经开区市场监管分局、贵安新区市场监管局］

15．促进医药服务能力提升。健全全科和专科医疗服务合作分工的现代医疗服务体系，补齐紧缺医疗服务短板，强化基层全科医疗服务。合理规划各类医疗资源布局，促进资源共享利用，加快发展社会办医，规范“互联网＋医疗”等新服务模式发展。巩固提升重点学科建设，提高紧缺专业医疗服务能力和区域高质量医疗服务能力。完善区域公立医院医疗设备配置管理，引导合理配备，严控超常超量配备。健全短缺药品监测预警和分级应对体系。规范医疗机构和医务人员诊疗行为，推行处方点评制度，促进合理用药。加强医疗机构内部专业化、精细化、信息化管理，分类完善科学合理的考核评价体系，将考核结果与医保基金支付挂勾。按照“两个允许”的要求，推进公立医院薪酬制度改革，完善薪酬总量核定、内部绩效考核和薪酬分配办法，不与药品、耗材、检查、化验等收入挂钩。［牵头单位：花溪区卫健局；责任单位：花溪区医保局、花溪区人社局、花溪区公安分局、经开区公安分局、贵安新区公安局］

（六）加强医保公共服务标准化建设

16．建立健全医保经办服务体系。按照“三区”医保工作整体推进，融合发展目标，建立健全“区级医保服务中心＋乡镇（街道）公共事务综合服务中心＋村级便民服务站”三级服务模式，构建统一规范的医疗保障经办管理服务体系，着力配强配齐区、乡、村三级医保经办机构人员，根据参保人数、服务量、服务半径等合理配置经办人员力量，确保全区每个乡镇（街道）都有2－3名专业人才负责医疗保障工作，每个行政村有1名村干部兼任医保经办人员。政府合理安排预算，保障医疗保障公共服务机构正常运转。［牵头单位：花溪区医保局；责任单位：花溪区委编办、花溪区财政局、经开区财政金融局、贵安新区财政金融工作局、花溪区人社局、各乡镇人民政府、街道办］

17．优化医疗保障公共管理服务。全面提升医疗保障公共管理服务效能，持续深化医疗保障领域“放管服”改革，提升医疗保障服务水平，推动医保服务从“可办”向“好办”转变。全面实施医疗保障公共服务标准化规范化建设，规范公共服务范围、服务内容、服务流程，逐步实现全区范围内基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式服务、一窗办理、一单制结算、一码通支付、跨省通办”。适应人口流动需要，做好各类人群参保和医保关系跨地区转移接续。推进异地就医住院费用和门诊费用直接结算。持续加强医保经办行业作风建设，逐步扩大网上服务事项范围，按照政务服务“一窗通办‘2＋2’改革要求，设置与服务规范进行窗口改造，优化窗口设置、改善窗口服务，常态化开展经办窗口体验式自查评价。［牵头单位：花溪区医保局；责任单位：花溪区政务服务中心］

18．加强医保信息化建设。统一执行医疗保障业务标准和技术标准，大力推广医保电子凭证应用，拓展更多医疗保障经办事项在互联网端和移动端办理，强化线上线下并行，提高服务质量。推进医保公共服务现代化、便利化，为企业和群众提供线上线下多样化办事渠道，不断提升业务经办效率和水平，满足不同群体的差异化需求。加强部门间数据有序共享，规范数据管理和应用权限，依法保护参保人员基本信息和数据安全。［牵头单位：花溪区医保局；责任单位：花溪区工信局、各乡镇人民政府、街道办］

19．探索医保治理新格局。推进区级医疗保障经办机构法人治理，鼓励商业保险机构等社会力量参与经办服务，探索建立共建共治共享的医保治理格局。探索建立跨区域医保管理协作机制，提升公共服务和基金监管效能。［牵头单位：花溪区医保局；责任单位：各乡镇人民政府、街道办］

三、保障措施

（一）加强组织领导。全区各级党委和政府要把医疗保障制度改革纳入党政工作重要议事日程，定期召开专题会议研究医疗保障工作，把党的领导贯彻到医疗保障改革发展全过程。要将落实医疗保障制度改革作为保障和改善民生的重点工作任务，创造良好工作条件。严格按照统一部署，健全工作机制，结合实际制定切实可行的政策措施，确保各项任务落到实处，确保改革目标如期实现。

（二）强化协同配合。建立部门协同机制，加强医保、医疗、医药制度政策之间的统筹协调和综合配套。花溪区医保局要发挥主导作用，统筹推进“三区”医疗保障制度改革，并会同有关部门研究解决改革中跨部门、跨领域、跨行业的重大问题，确保政策落实落地、促进医疗保障制度可持续发展。各有关部门按照职责配合做好改革相关事宜。

（三）积极稳妥推进。各乡镇（街道）党委（党工委）、政府（办事处）和“三区”相关部门要对深化医疗保障制度改革所需人员及经费予以优先保障。区医疗保障部门要统筹推进深化医疗保障制度改革，加大与各乡镇（街道）和区级相关部门的沟通协调力度，及时总结改革经验，积极争取上级医保部门支持，认真研究重要改革事项，做好风险评估，积极稳妥、扎实有序推进改革各项举措落地。改革中的重要情况要及时报告区委、区政府。

（四）做好宣传引导。三区区有关责任部门要增强改革的积极性和主动性，采取多种形式，做好医疗保障政策解读和宣传工作，积极回应社会关切，凝聚社会共识，营造医疗保障制度改革的良好氛围。要做好舆情研判，通过舆论宣传引导合理预期，充分调动各方支持改革的积极性和主动性，凝聚社会共识，营造医疗保障制度改革良好氛围。